姓名(英文):

請根據身份證上的英文姓名

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出生日期:

身份證號碼:

X X X ( X )

請輸入英文字母及頭3位數字

聯絡電話:

電郵地址:

地址:

是否正領取相關津貼:

是     不是

請提供有關證明文件(如: 綜援醫療費用豁免證明書、領取在職家庭津貼計劃證明書等)


*請上載或提供有關文件證明以便審批
證明文件格式需為jpg / png / gif 或 pdf, 文件大小不大於2MB

曾否接受過乳房檢查 (乳房X光造影或超聲波掃描):

曾接受     從未接受

有沒有近親(母親/姊妹/女兒)患乳癌:

有,請列明      沒有

有沒有長期病患 (高血壓/心臟病/糖尿病/其他)

有,請列明      沒有

如何得知此計劃 (可選擇多於一個答案):

朋友介紹
醫院網頁
香港港安醫院-荃灣Facebook
本基金Facebook
社會服務機構轉介 機構名稱: 
其他: 

預計可以到香港港安醫院-荃灣 接受檢查的日期:

   
備註: 上述時間選項僅供參考


私隱政策
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備註:
  • 參加人士必須上載或提供本基金要求文件,包括有效綜合社會保障援助(綜援)受助人醫療費用豁免證明書及審批所需文件,如未能提供相關文件,本基金有權取消提供相關檢查計劃安排 ;
  • 有關計劃額滿即止,本基金有權終止相關計劃而不作任何通知 ;

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